Rupture de la coiffe des rotateurs
Description de la pathologie
La coiffe des rotateurs est un ensemble de quatre tendons (supra-épineux, infra-épineux, sous-scapulaire et petit rond) qui recouvrent la tête de l’humérus comme une coiffe. Ils permettent de lever et de tourner le bras, et maintiennent la tête de l’humérus bien centrée dans l’articulation.
La rupture correspond à la désinsertion d’un ou de plusieurs de ces tendons de l’os. Le tendon du supra-épineux est le plus souvent touché. On distingue deux mécanismes :
- La rupture dégénérative : la plus fréquente, elle est liée à l’usure progressive du tendon avec l’âge, surtout après 50 ans. Elle est favorisée par les gestes répétés bras en l’air et par le tabac.
- La rupture traumatique : elle survient après une chute, une luxation de l’épaule ou un effort brutal, parfois chez un patient plus jeune.
Un tendon rompu ne cicatrise pas spontanément. Avec le temps, la rupture peut s’agrandir, le tendon se rétracter et le muscle s’atrophier, ce qui peut rendre la réparation plus difficile, voire impossible.
Les symptômes
- Douleur de l’épaule, descendant souvent vers le bras.
- Douleurs nocturnes, avec réveils et difficulté à dormir sur l’épaule atteinte.
- Douleur lors des gestes bras en l’air ou à distance du corps (se coiffer, attraper un objet en hauteur).
- Perte de force pour lever le bras ou porter une charge.
- Dans les ruptures étendues, impossibilité de lever le bras (épaule dite pseudo-paralytique).
- Certaines ruptures sont peu douloureuses et longtemps bien tolérées.
Les examens à avoir
Le diagnostic est d’abord clinique : le chirurgien mesure les mobilités de l’épaule et teste la force de chacun des tendons de la coiffe.
Les examens complémentaires sont :
- Radiographies : elles recherchent une arthrose ou une calcification et mesurent l’espace entre la tête de l’humérus et l’acromion.
- Échographie : examen de première intention, elle confirme la rupture.
- IRM ou arthroscanner : ils précisent la taille de la rupture, la rétraction du tendon et la qualité du muscle (atrophie, infiltration graisseuse). Ces éléments déterminent si le tendon est réparable.
Les traitements
Le traitement médical
Il est proposé en première intention pour les ruptures dégénératives, peu gênantes ou survenant chez un patient âgé. Il soulage les douleurs et améliore la fonction, mais ne fait pas cicatriser le tendon : une surveillance reste nécessaire.
Ce traitement inclut :
- Antalgiques et anti-inflammatoires : pour calmer les douleurs.
- Rééducation : récupération des mobilités puis renforcement des muscles qui compensent le tendon rompu.
- Infiltrations de corticoïdes : en nombre limité, en cas de douleurs persistantes.
- Adaptation des activités : limiter le port de charges et les gestes répétés bras en l’air.
Le traitement chirurgical
La chirurgie est proposée en cas de rupture traumatique chez un patient actif, ou lorsque le traitement médical ne suffit pas.
- Réparation sous arthroscopie : le tendon est réinséré sur l’os à l’aide d’ancres et de fils, par de petites incisions. Un geste sur le tendon du long biceps ou sur l’acromion (acromioplastie) peut y être associé.
- Ruptures non réparables : selon l’âge et la gêne, un transfert tendineux ou une prothèse d’épaule inversée peuvent être discutés.
L’intervention se fait le plus souvent en ambulatoire, sous anesthésie générale associée à une anesthésie loco-régionale. Le bras est ensuite immobilisé dans une écharpe ou sur un coussin pendant 4 à 6 semaines.
La rééducation est d’abord passive puis active. La cicatrisation du tendon sur l’os demande plusieurs mois et la récupération complète peut prendre de 6 mois à 1 an. L’arrêt du tabac est fortement recommandé, car il améliore la cicatrisation.